Historia Clinica

Se conoce como Historia Clínica al registro de la información obtenida, en la entrevista médico-paciente, a través del interrogatorio, del examen físico, y de los resultados, tanto de los estudios de laboratorio clínico, como de los de diagnóstico por imágenes, y de las técnicas especiales. En ella se recoge la información necesaria para la atención, en forma completa, de los pacientes. Durante una internación significa, el registro de la información obtenida en la entrevista y se incluyen las indicaciones médicas, la evolución diaria, las notas de enfermería y la Epicrisis o nota final.

El registro de la historia clínica construye un documento principal en un sistema de información sanitario, imprescindible en su vertiente asistencial, administrativa, y además constituye el registro completo de la atención prestada al paciente durante su enfermedad, de lo que se deriva su trascendencia como documento legal. O sea es al registrarlo construimos un documento con validez legal (o sea ante la justicia). Si no se registra es una historia clínica no documentada (sin validez legal, solo testimonial)

Cumple con diversos propósitos. La recolección de datos, que al ser ordenados ayudan a la construcción del conocimiento sobre el paciente, para orientarse en el diagnostico de los problemas, para razonar y establecer una línea de estudios y procedimientos diagnósticos y terapéuticos. Es un instrumento imprescindible para la intercomunicación entre los integrantes del equipo de salud, para la comparación y comprobación sucesiva con la información que se va incorporando, para obtener estudios estadísticos, desarrollar investigación y confrontación necrópsica.

La historia clínica se abre, o se origina siempre con el primer episodio de control de salud o de enfermedad en el que se atiende al paciente, ya sea en el Hospital público o privado, Centro Asistencial o en un consultorio médico.

En la fecha de hoy, el paciente tiene tantas historias como instituciones donde consulta. Con el avance de los métodos de registro de datos, no es difícil de imaginar, en un futuro cercano, que se tenga la información en una sola base de datos con acceso universal.

La Historia Clínica forma parte de la ciencia de la Semiología clínica. Debe ser cierta, completa, entendible y coherente y seguir un orden o normativa que hace al lenguaje común de los médicos.

Con la experiencia se puede desarrollar una historia clínica más concreta, pero nunca incompleta. No pueden faltarle datos, que, aunque negativos, tienen jerarquía clínica. Se debe transcribir en orden lógico, sin inducir, tachar sin aclarar, o borronear en la escritura en la descripción de los datos, sobre todo por ser un instrumento con valor legal.

El tiempo apremia en la consulta ambulatoria y es a veces un enemigo natural de la minuciosidad en la recabacion de datos. Al hacer la historia con el paciente internado el tiempo disponible es mayor. En algunos establecimientos asistenciales se utiliza un formulario preimpreso que debe ser llenado por el paciente antes de la consulta médica. Esto le resta contacto humano necesario a la relación medico-paciente.